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Vorname Name
_______________________________________________________________________ Strasse/Hausnr. PLZ/Stadt
_________________ Tel.-Nr.
Antrag auf fördernde Mitgliedschaft Hiermit beantrage ich die „fördernde Mitgliedschaft“ in der Praxis Vereinigung Physiotherapie e.V..
____________________________________ Datum, Unterschrift
Kurs-Anmeldung Hiermit melde ich mich für den (YoGy)Ba-Kurs am _____________
bei _______________________________________ verbindlich an. Mit ist bekannt, dass ich selbst für eine ausreichende Unfallversicherung sorgen muss und jegliche Haftung seitens der Kursveranstalter und -leiter ausgeschlossen ist.
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Datum, Unterschrift
Abbuchungsauftrag:
Hiermit gestatte ich bis auf Widerruf eine Abbuchung der PVP-Mitglieds- und/oder Kursbeiträge per Lastschrift von meinem Konto:
___________________ bei der ____________________ BLZ______________________ Konto-Nr., Bankverbindung
______________________________________ Datum, Unterschrift
Nur für Teilnehmer ohne Einzugsermächtigung:
Teilnahmeberechtigung nach Zahlungseingang. Den Preis für 10 Std. von _______ € incl. Bearbeitungsgebühr werde ich jeweils fristgerecht überweisen auf das Kto Nr. 310 1067 059 bei der Paffrather Raiffeisen Bank, BLZ 370 626 00. Ggf. werden ich zuwenig oder zuviel bezahlte Stunden jeweils im Folgequartal verrechnen.
______________________________________ Datum, Unterschrift
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